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FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR

 

 Paola Carolina Gonzáles

Silvia Marcela Guzmán

Ingrid Jaimes Navas

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR

 

I. GENERALIDADES DEL DOLOR LUMBAR

El dolor lumbar puede ser de origen orgánico (cutáneo, visceral o somático),  por lesión de troncos, raíces o centros nerviosos  y de origen  psicógeno. A su vez el dolor puede ser agudo o crónico. El dolor lumbar agudo dura pocos días y responden adecuadamente a los analgésicos. El dolor lumbar crónico, representa un problema terapéutico serio.1

 

II. EPIDEMIOLOGIA DEL DOLOR LUMBAR

En Colombia, el dolor lumbar afecta entre 60% y 80% de la población en algún momento de su vida, y tiene una prevalencia anual del 50% entre la población trabajadora en edad adulta.  Es de buen pronóstico, autolimitada, ya que 90% de las personas se mejoran espontáneamente durante el primer mes de evolución. El dolor lumbar es la tercera causa de consulta en los Servicios de Urgencias; es la cuarta causa de consulta en Medicina General; es la primera causa de reubicación laboral y es la segunda causa de pensiones por invalidez.2

 

En Estados Unidos, se estima que 15 millones de adultos anualmente consultan al medico por dolor lumbar, siendo la quinta causa mas frecuente de visita al medico, aproximadamente un 14%. La prevalencia de un episodio de dolor lumbar es de 60 a 90% y de 13.8% cuando el dolor dura más de dos semanas. Es la segunda causa de ausencia laboral, y representa el 25% de perdida de días laborales que equivale a 175.8 millones de días al año. Aproximadamente el 1% (2.4 millones)  de adultos son incapacitados temporalmente o crónicamente (50%) a causa de dolor lumbar. 3,4


En Europa,
el dolor lumbar constituye un problema significativo y de importancia creciente. Según diversos estudios, entre el 60 % y el 90 % de las personas padecerán dolor lumbar en algún momento de su vida y en la actualidad, entre un 15 al 42 % de la población sufre dolor lumbar. Datos de la encuesta europea revelan que el 30 % de los trabajadores europeos padecen dolor lumbar, y que éste constituye el primero de los trastornos de origen laboral. Aunque en la mayoría de los casos los pacientes se recuperan plenamente de los episodios de dolor lumbar (entre el 60 % y el 70 % se recupera en un plazo de seis semanas, y entre el 70 % y el 90 %, en un plazo de 12 semanas), La tasa de recurrencia es muy elevada: se sitúa entre el 20 % y el 44 % en un año y en toda una vida se señalan hasta un 85 % de recurrencias. Un estudio sueco mostró que adultos entre 20-65 años presentaron DL por un período de 18 meses representado por 7.500 ausencias del trabajo relacionadas con el DL agudo. De estos episodios, el 57% de trabajadores se recuperaron en el plazo de 1 semana, el 90% en 6 semanas, y el 95% después de 12 semanas.5,6,7,8

 

III. ANATOMIA DE LA REGION LUMBAR

 

1. Columna vertebral: La unidad anatómica de la columna vertebral es la vértebra La columna lumbar, compuesta por cinco segmentos, está en equilibrio sobre la meseta sacra y su movimiento lo indican planos músculo-ligamentosos muy potentes; en la región lumbar es gruesa, cúbica (aproximadamente de 3.5 cm por lado), resistente y está unida a su porción posterior por dos pedículos gruesos y anchos, que comunican al segmento posterior por medio de dos láminas, cuatro facetas articulares, dos superiores y dos inferiores; además, una apófisis espinosa horizontal y gruesa, en la que se fijan los ligamentos interespinosos que resisten el movimiento del tronco; encima de ellas está, uniéndolas, el ligamento epiespinoso que corre de las vértebras cervicales hasta las sacrococcígeas.  La unidad funcional de la columna está compuesta  por dos elementos vertebrales y un disco intervertebral, que se divide en dos segmentos: uno anterior o de soporte y uno posterior o de función direccional. Mientras más bajo es el segmento, mayor carga recibe y tiene más absorción de choque.

2. Disco intervertebral: Es la estructura que une y separa dos cuerpos vertebrales adyacentes. Esta formado por un núcleo pulposo que es una sustancia gelatinosa compuesta por agua, colágeno y polisacáridos y rodeado por un anillo fibroso compuesto de fibras colágenas y fibrocitos. El núcleo proporciona al disco fuerza adicional durante la compresión, en un disco intervertebral sano constituye dos tercios del área superficial del disco y apoya más del 70% de la carga compresiva. 4 Tiene 2 funciones: proveer soporte primario para la columna y mantener la elasticidad para permitir su movilidad. La lesión crónica del disco aumenta la cantidad de tejido fibroso el cual va reemplazando las fibras colágenas comprimiendo el núcleo pulposo. El disco es avascular hacia la tercera década de la vida. El núcleo pulposo no tiene inervación pero las laminillas externas del anillo fibroso poseen terminaciones nerviosas derivadas del nervio sinuvertebral. Kokala et al. demostró que estas terminaciones nerviosas no son nocioceptivas, la parte nocioceptiva esta localizada en el ligamento posterior adyacente al disco. La herniación del núcleo pulposo a través del anillo fibroso no es en si la causa de dolor; el dolor resulta de la compresión de estructuras que contienen información nocioceptiva por el disco.

3. Ligamentos: en la columna lumbar encontramos dos grupos principales de ligamentos asociados a las divisiones funcionales de la columna. Están asociados a la columna anterior el ligamento longitudinal anterior y posterior; y a la columna posterior los ligamentos amarillo, interespinoso, supraespinoso e intertransverso. El ligamento posterior es el más importante, forma la pared anterior del canal espinal, este se estrecha gradualmente desde L1 a L5 resultando a este nivel una estructura susceptible de lesión y hernia discal.

4. Músculos: Los músculos del tronco más relacionados con la génesis del dolor lumbar son los músculos intrínsecos del dorso y los músculos del abdomen, los cuales se agrupan en una región anterolateral formada por el oblicuo externo e interno abdominal, transverso abdominal, recto abdominal y piramidal. El grupo posterior lo constituye el psoas mayor y menor, iliaco y cuadrado lumbar. Los músculos intrínsecos del dorso van de la pelvis al cráneo y tienden a actuar en conjunto en sus porciones superficial y profunda. Entre ellos tenemos: iliocostal, dorsal largo, epiespinoso, transverso espinoso, interespinosos, intertransverso.

5. Nervios: Los nervios que conducen el dolor hacia la médula están formados por fibras amielinicas o mielinicas delgadas y son los siguientes:El nervio recurrente que conduce los impulsos originados en las estructuras intrarraquideas: el ligamento longitudinal posterior, la duramadre, la vaina dural de cada raíz y los vasos epidurales.

 

Las ramas posteriores de los nervios espinales conducen los impulsos que provienen de los ligamentos interespinosos, las articulaciones posteriores, el periostio, los músculos, tendones, fascias, vasos arteriales y venosos. Además se ha descrito un plexo paravertebral formado por fibras simpáticas y somáticas que rodea a la columna vertebral aun por su cara anterior; cuyas fibras van al nervio recurrente y a los ramos comunicantes. Todos estos nervios abarcan más de un segmento vertebral y es por esto que el dolor descrito por los pacientes no permite establecer una localización exacta en una determinada lesión. En condiciones normales las fibras que inervan las distintas estructuras de la columna solo conducen sensaciones propioceptivas de articulaciones, músculos y ligamentos. El dolor aparece por   fuerzas que deforman o lesionan los tejidos, como la presión, distensión, contusión o laceración; o por aumento de sustancias endógenas tales como ácido láctico, bradiquinina, histamina, prostaglandinas, debidas a isquemia, traumatismos e inflamaciones.23

 

IV. FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR LUMBAR

1. HERNIA DISCAL: es la causa comprobables más frecuente de dolor lumbar. A medida que los individuos envejecen el núcleo pulposo del disco sufre cambios degenerativos, pierde volumen, elasticidad y se deshidrata, tornándose más susceptible a las lesiones por traumatismos y compresión. Tras una sobrecarga (estática o dinámica), el anillo fibroso del disco intervertebral se fisura, abriéndose grietas por las que se introduce material procedente del núcleo del disco. Cuando el material del núcleo se sale a través de estas grietas comprimiendo, desde dentro, las fibras más externas del anillo sin romperlas, provoca el abombamiento del contorno del disco (prolapso). Si estas fibras externas se rompen, el material del núcleo presiona directamente sobre el ligamento longitudinal posterior (extrusión); si también lo perfora y penetra en el espacio epidural se denomina secuestro. La lesion aguda puede presentarse por esfuerzo desmedido provocando la hernia; lo habitual es que tengan su origen en lesiones que se establecen a lo largo del tiempo. Cuando el disco hace protrusión dentro del conducto raquídeo, puede permanecer asintomático, pero sí comprime los nervios y raíces nerviosas, origina dolor y otros síntomas.

El sitio frecuente de formación de la hernia es en la parte lateral del ligamento longitudinal posterior comprimiendo las raíces al invadir el agujero intervertebral, la médula espinal o la cola de caballo. Donde aparecen más frecuentes las hernias es el área lumbar en L4-L5 (comprimiendo la raíz L5) y L5-S1 (comprimiendo la raíz S1). En cuanto a síntomas pueden producir dolor local, dolor radicular, y otros síntomas como parestesias o disestesias, y paresias. 9,10

2. ENFERMEDAD FACETARIA LUMBAR: Dado que las carillas articulares tienen una innervación de cada una de sus estructuras no solamente somática sino también simpática, suceden procesos inflamatorios locales muy variados causantes de dolor en esta articulación. En maniobras diarias de hiperextensión forzada se producen transmisiones directas y aumentadas de la fuerza sobre las carillas articulares, generando un aumento de tensión en todas las estructuras y especialmente en la cápsula articular que es rica en nociceptores. Las articulaciones facetarias lumbares  proporcionan  a las vértebras  resistencia a las fuerzas rotacionales y de deslizamiento anterior;  soporta 16% de la carga axial del peso del cuerpo, pero en extensión puede llegar a ser hasta el 70%.16 El aumento de la carga sobre las articulaciones facetarias, el uso de tacones,  la flexión y extensión lumbar prolongada, y traumas  son causas frecuentes de este síndrome.11,12,13

 

3. DOLOR LUMBAR DISCOGÉNICO: se produce por desgarro del anillo del disco. Hay ausencia de radiculopatía, antecedente de trauma axial, el dolor es profundo, aumenta principalmente con movimientos de flexión, rotación y movimientos laterales, se alivia parcialmente con el reposos y hay intolerancia a la posición sentada. Se presenta más en personas atletas, porque son susceptibles a los cambios degenerativos del disco en una edad temprana debido a las actividades repetitivas  en el deporte. El índice de lesión se ha relacionado directamente con el nivel de la competición, entre mayor sea el nivel, mayor incidencia y frecuencia de dolor discogénico.

 

El centro de gravedad pasa normalmente anterior a la columna dorsal, en los atletas se altera el vector y pasa directamente sobre ella,  dando por resultado cargamento mecánico excesivo, que puede conducir a lesión. 14

4. SACROILEITIS: Es la inflamación de la articulación sacroilíaca. Puede ser unilateral o bilateral. Puede ser causada por lesiones, embarazo (por distensión de los ligamentos), infecciones, osteomielitis, endocarditis o consumo de drogas. Se presenta aproximadamente en el 15% de la población que presenta dolor lumbar. Los pacientes con sacroileitis refieren dolor alrededor de L5, cerca de la espina iliaca superior. La articulación sacroiliaca es diartrodia,  la estabilidad de la articulación esta dada por ligamentos: el anterior profundo, posterior e interoseo Ligamento más superficiales reaccionan a movimientos dinámicos. Estudios por Weisel indican que la mayoría de movimientos ocurren cuando se cambia de una posición sentada a parada. 15,16

5. SINDROMES MIOFACIALES PRIMARIOS: Es un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado, rigidez y cuya característica primordial es la presencia de puntos gatillo. Tiene tres componentes: una banda palpable en el músculo afectado, un punto gatillo y el patrón característico de dolor referido.

La banda palpable representa un espasmo segmentario de una pequeña porción del músculo. El punto gatillo es un foco de irritabilidad en el músculo cuando éste es deformado por presión, estiramiento o contractura, lo cual produce tanto un punto de dolor local y referido y ocasionalmente fenómenos autonómicos, estos pueden ser activos, cuando es la causa directa del dolor, o latentes causando disfunción cuando se realizan ciertas maniobras con el músculo pero no duele al palparlo. Si el punto gatillo permanece por mucho tiempo sin tratamiento, las estructuras adyacentes pueden comprometerse y éste es el llamado punto gatillo satélite. El dolor referido proviene de un punto gatillo, pero que se siente a distancia generalmente lejos del epicentro, sin seguir un dermatoma especifico y sin déficit motor o sensitivo asociado. La aparente “debilidad” que es queja constante en los pacientes con alteraciones miofasciales es debida a la inhibición motora central que se desarrolla en el músculo para protegerlo del dolor. 17,18,19

 

6. ESPONDILOLISTESIS: Es el deslizamiento de un cuerpo vertebral con respecto a la vértebra inferior, se presenta más frecuente en la columna lumbar debido a  traumas menores. Esta puede o no cursar con espondilolisis. Se clasifica en: Displásicas: el deslizamiento por alteraciones de la primera vértebra sacra y del arco posterior de L5. Se observa deformidad de la cara superior del cuerpo del sacro y adelgazamiento y alargamiento del istmo. Siendo más frecuente en mujeres..Istmicas: la alteración se produce a nivel de la pars articularis La causa es desconocida. Es el más común entre los 5 y 50 años. Hay  tres tipos:-Fractura por fatiga de la Pars-articularis. -Elongación de la Pars sin lisis.-Fractura aguda de la Pars articularis. Degenerativas: Más en adultos (50 años), frecuente en mujeres y se debe a fenómenos degenerativos artríticos y/o artrósicos, de larga evolución, creando inestabilidad articular. Más frecuente a  nivel de L4-L5. Traumáticas: se debe a traumatismos graves, más frecuentemente en adultos jóvenes. Patológicas: se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto, enfermedad de Paget, Mal de Pott, metástasis ósea, sífilis, artrogriposis, etc.

El  50% de las espondilolistesis son asintomáticas. El método de Marique-Taillard y Bradford, mide en porcentaje el grado de desplazamiento: Grado 1: 0% a 25%, Grado 2:  26% a 50%, Grado 3 : 51% a 75%, Grado 4: 76% a 100%.20

 

7. DOLOR PSICÓGENO: ocurre cuando el paciente describe problemas de ansiedad o depresión para describir un daño tisular, verbalmente  o a través de su comportamiento; el problema es la amplificación  y distorsión de los impulsos periféricos por el estado psicológico, siendo refractario a la terapia usual.23 Examenes electromiograficos han mostrado como en personas ansiosas, la tensión muscular psicógena sobrecarga las unidades motoras y lleva a una actividad motora excesiva, haciendo que aun actividades livianas provoquen fatiga y dolor; demostrando así el papel fundamental de los músculos en el dolor lumbar. 21

 

V. MECANISMOS MODULADORES DEL DOLOR LUMBAR:

 

Existen otros mecanismos básicos del dolor lumbar; en el caso de ser muscular agudo se resaltan tres: El incremento de las terminaciones nerviosas de pequeño calibre, lo cual conduce a hiperalgesia y alodinia; las alteraciones del mecanismo inhibidor descendente  en las neuronas del asta dorsal y el importante papel que cumple la activación de  los receptores de neurokinina 1 para la sustancia P y NMDA para el glutamato, así  como del oxido nítrico. Así mismo, los mecanismos básicos del dolor muscular en el periodo crónico involucran mecanismos centrales de hiperalgesia secundaria y de alodinia.

 

El microtrauma recurrente da lugar a desgarros de las fibras anulares que pueden resultar en la separación de un extremo de la placa dando lugar a pérdida de la nutrición e hidratación nuclear, que lleva a que el material nuclear emigre al espacio epidural causando  compresión o  irritación de la raíz nerviosa. Con el tiempo la altura del disco disminuye y el eje biomecánico de carga es mayor en las articulaciones posteriores llevando a hipertrofia de las facetas y crecimiento excesivo de las placas de los extremos vertebrales produciendo estrechamiento de canal vertebral. Estos cambios contribuyen a la reducción del diámetro anteroposterior del canal con compresión nerviosa que puede producir síndromes radiculares, mielopaticos o vasculares. Cuando existe compresión nerviosa se ha visto que el flujo intrarradicular desciende entre un 15 a 35%; se sugiere que la compresión altera el metabolismo nervioso debido a la isquemia por compresión, siendo más vulnerable el retorno venoso. Otros han asociado exacerbación del dolor neurogénico con hipertensión venosa en pacientes con estenosis del canal raquídeo

 

Los estudios han demostrado que el trauma a los discos aumenta concentraciones de neuropeptidos incluyendo la sustancia P, el péptido intestinal vasoactivo y la CGRP (calcitonina gene related peptide).  en el ganglio de la raíz dorsal, sugiriendo que pueden desempeñar un papel en la transmisión del dolor, siendo capaces de modular la inflamación neurogénica. Se ha propuesto que la producción de neuropeptidos ocurre en respuesta a fuerzas biomecánicas nocivas y a factores ambientales, que estimulan la síntesis de agentes inflamatorios (citokinas, PgE) y enzimas de degradación (proteasa, colagenaza), que causan el deterioro progresivo del disco intervertebral.  Además, lesiones o influencias neuroquimicas consecuentes pueden iniciar cambios bioquímicos degenerativos e inflamatorios, que modifican o prolongan el estímulo del dolor. La fosfolipasa  A2 desempeña un papel dual, degeneración del disco y sensibilización de las fibras anulares. Factores inflamatorios y químicos pueden sensibilizar tejidos dentro del segmento espinal para percibir y traducir las tensiones biomecánicas a varios grados de dolor. En algunos casos, los factores inflamatorios pueden ser sobre todo responsables de causar el dolor, que es relevado por las inyecciones epidurales con esteroides.22

 

VI. CONCLUSIONES

 

·         El dolor lumbar es una de las principales causas de consulta en nuestra población, y constituye un verdadero problema de salud pública, por lo cual consideramos de mucha importancia conocer su fisiología, anatomía de la columna dorsal y síndromes más comúnmente asociados.

 

·         Analizamos la importancia de aspectos sociales, laborales, económicos, familiares y psicológicos sobre el desarrollo y comportamiento del dolor lumbar, ya que es una patología multifactorial en muchos casos, y solo entendiendo este concepto logramos hacer un mejor abordaje del paciente y su enfermedad.

 

·         Los músculos además de participar en toda la patología local o general que afecta la región lumbar, se deben tomar en cuenta por ser un grupo de células irritables y por participar de manera activa en la respuesta  al dolor en forma de espasmo muscular incluso cuando el irritante inicial ya no existe.

 

·         Consideramos que por ser el dolor lumbar una de las patologías mas frecuentes dentro de la población mundial, nosotros como médicos generales debemos saber como actuar y enfocar un paciente que consulte por esta enfermedad.

 

·         El impacto social y económico de dolor lumbar es reconocido en el  mundo industrial dado que es una patología que incapacita laboral y socialmente al paciente y conlleva costos elevados para el sector salud.

 

·         La etiología, localización y diagnostico del dolor lumbar es un reto para el medico teniendo en cuenta que los nervios comprometidos abarcan más de un segmento vertebral y es por esto que el dolor descrito por los pacientes no permite establecer una localización exacta en una determinada lesión.

 

  • En cuanto a la modulación del dolor lumbar concluimos que se produce cuando aparecen determinadas fuerzas que deforman o lesionan los tejidos, como la presión, distensión, contusión o laceración; o por el aumento de sustancias endógenas tales como ácido láctico, bradiquinina, histamina, prostaglandinas, debidas a isquemia, traumatismos e inflamaciones.

 

  • Siendo la hernia discal una causa frecuente de dolor lumbar es relevante mencionar que los síntomas dolorosos secundarios a patología del disco se dan por compresión o inflamación de estructuras vecinas; y para que aparezca el dolor en una compresión radicular por una hernia discal se necesita que exista un fenómeno inflamatorio asociado o que exista un fenómeno de desmielinización previa.

 

 

 

 

 

 


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